online website builder

Versão atualizada em: 24/04/2020

Protocolo de Assistência à Saúde – PAS
INFECÇÃO PELO CORONAVÍRUS – COVID-19

DISPOSIÇÕES GERAIS

Este protocolo tem como objetivo orientar a equipe de saúde no atendimento do paciente encaminhado como suspeita ou confirmação de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) no manejo clínico da infecção bem como na prevenção do contágio dos profissionais de saúde, acompanhantes e pacientes.

Todos os clientes, pacientes e familiares, visitantes, colaboradores, médicos assistentes

Em decorrência da pandemia pelo Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2) causando doença aguda pelo coronavírus (COVID-19), faz-se necessário que o Hospital Pediátrico Unimed, o Hospital Geral da Unimed e os Pronto Atendimentos, SAD e Unimed Urgente estejam preparados para atender os pacientes considerados como Caso Suspeito.
Os coronavírus (CoV) são uma grande família viral, que causam infecções respiratórias em seres humanos e em animais. Geralmente, infecções por coronavírus causam doenças respiratórias leves a moderada, semelhantes a um resfriado comum. A maioria das pessoas se infecta com os coronavírus comuns ao longo da vida, sendo as crianças pequenas mais propensas a se infectarem. Os coronavírus comuns que infectam humanos são alpha coronavírus 229E e NL63 e beta coronavírus OC43, HKU1. Alguns coronavírus podem causar síndromes respiratórias graves, como a síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus associado à SARS (SARS-CoV). E a síndrome respiratória do Oriente Médio, associada ao coronavírus (MERS-CoV).

DEFINIÇÕES OPERACIONAIS

Período de incubação: média de cinco dias, podendo chegar até 14 dias.

Período de transmissibilidade: a transmissibilidade dos pacientes infectados por SARS-CoV é em média de 7 dias após o início dos sintomas. No entanto, dados preliminares, sugerem que a transmissão possa ocorrer, mesmo sem o aparecimento de sinais e sintomas. Até o momento, não há informação suficiente de quantos dias anteriores ao início dos sinais e sintomas que uma pessoa infectada passa a transmitir o vírus.

Todos os coronavírus causadores de doença em humanos são transmitidos de pessoa a pessoa com transmissão sustentada.

Pacientes que apresentam síndrome gripal com ou sem fatores que preencham critérios de SRAG.

SÍNDROME GRIPAL (SG)SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
• Indivíduos apresentando:Febre mesmo que referida acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória E pelo menos um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia na ausência de outro diagnóstico específico.Síndrome Gripal acompanhada de dispneia/ desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto
- Febre* (aferida ou referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta E Dispneia ou SO2 < 95% ou desconforto respiratório.

• Em crianças:Considerar também obstrução nasal na ausência de outro diagnóstico específico.Além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
*Febre pode não estar presente em alguns casos como, por exemplo, os extremos de idade, imunossuprimidos ou que tenham utilizado medicamento antitérmico. Nestas situações, a avaliação clínica deve ser levada em consideração e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação compulsória.

Paciente com síndrome clinica associada ao COVID-19 aguardando confirmação laboratorial.

Paciente com síndrome clinica associada ao COVID-19 que apresente confirmação laboratorial SARS-CoV-2 (RT-PCR ou teste sorológico).

Paciente com síndrome clinica associada ao COVID-19 contato próximo de paciente com diagnostico confirmado de COVID-19.

Caso que se enquadre na definição de síndrome clinica e apresente confirmação laboratorial para outro agente etiológico OU resultado negativo para SARS-CoV-2.

ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

a) Atender os pacientes encaminhados como Caso Suspeito confirmando ou não a definição de caso para COVID-19;

b) Seguir as recomendações do protocolo quanto ao manejo clínico, diagnóstico e medidas de prevenção, mantendo o paciente suspeito e seu acompanhante com máscara cirúrgica e distante um metro da mesa de atendimento;

c) Retirar todos os adereços habitualmente utilizados, incluindo relógios, e guardando os fômites durante todo o atendimento;

d) Higienizar as mãos antes e após contato com o paciente, ao manipular maçanetas e todo material de uso coletivo;

e) No atendimento de caso suspeito, o médico do ambulatório deve utilizar as medidas definidas de prevenção de contato e gotículas: máscara cirúrgica, luva, avental descartável, óculos e praticar a higienização das mãos com frequência;

f) No atendimento de caso suspeito, o médico da unidade de grave deve utilizar as medidas definidas de prevenção de contato e aerossol: máscara de proteção respiratória com eficácia mínima na filtração de partículas de até 0,3 (N95, N99, PFF2 ou PFF3) luva, avental impermeável, óculos e praticar a higienização das mãos com frequência;

g) Acionar o laboratório para a coleta de material respiratório somente nos casos considerados como suspeitos e que apresentem desconforto respiratório associado a alterações do parênquima pulmonar comprovado em exame de imagem. Notificar de forma imediata;

h) Não prescrever aerossol, corticoide ou ibuprofeno ao caso suspeito. Caso haja necessidade de broncodilatador, utilizar bombinha com espaçador;

i) Manter o caso suspeito na unidade de Pronto Atendimento (PA) em local destinado a casos suspeitos de COVID-19 e o mais breve possível, direcionando o caso para internação ou isolamento domiciliar, se necessário;

j) Caso suspeito com SpO2 > 95% em ar ambiente ou sem alteração de parênquima pulmonar em exame de imagem tem indicação de isolamento domiciliar. Neste caso, orientar as precauções de gotículas e de contato e que retorne ao PA, caso apresente falta de ar ou persistência da febre. Fornecer atestado de sete (07) dias;

k) Avaliar a necessidade de indicação de cuidados críticos a todos os casos suspeitos;
l) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

m) Não circular com EPI nas áreas externas do isolamento;

n) Encaminhar dúvidas e sugestões ao Serviço de Controle de Infecção do PA. 

a) Atender os pacientes encaminhados como Caso Suspeito confirmando ou não a definição de caso para COVID-19;

b) Seguir as recomendações do protocolo quanto ao manejo clínico, diagnóstico e medidas de prevenção;

c) Acionar o laboratório para a coleta de material respiratório adequado, quando indicado;

d) Manter o caso suspeito na unidade de Pronto Atendimento (PA) o mais breve possível, direcionando o caso para internação ou isolamento domiciliar;

e) Avaliar a necessidade de indicação de cuidados críticos;

f) Praticar e indicar as precauções padrão e adicionais de gotículas e contato;

g) Utilizar e indicar as medidas definidas de prevenção: máscaras, luvas, avental descartável, óculos, higienização das mãos;

h) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

i) Não circular com EPI nas áreas externas do isolamento;

j) Notificar de forma imediata, menos de 24 horas, por meio do link:
https://redcap.saude.gov.br/surveys/?s=TPMRRNMJ3D

k) Encaminhar dúvidas e sugestões ao Serviço de Controle de Infecção do HPU/HGU. 

a) Atender os pacientes encaminhados como Caso Suspeito confirmando em conjunto com o profissional médico a definição de caso;

b) Seguir as recomendações do protocolo quanto ao manejo clínico, diagnóstico e medidas de prevenção;

c) Indicar as precauções padrão e adicionais de gotículas e contato, sempre que necessário;

d) Reforçar ao paciente e familiares ou acompanhantes a utilização de máscara cirúrgica por ambos durante toda a assistência, bem como a etiqueta da tosse, no caso do paciente tossir e espirrar;

e) Utilizar as medidas definidas de prevenção: máscaras, luvas, avental descartável, óculos, higienização das mãos;

f) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

g) Não circular com EPI nas áreas externas do isolamento ou do local destinado ao atendimento dos casos suspeitos;

h) Notificar de forma imediata, menos de 24 horas:

I. Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente
II. NQSP HPU: (91) 4009-5120/98717-1661
III. NUSEP HGU: 40095800
IV. NUSEP/BC: 4009-5733
V. NUSEP/DOCA: 4009-5543
VI. NUSEP/BR: 4009-5441
VII. NUSEP/SAD: 40095555
VIII. Disque Saúde: 136
IX. Centro de Informações Estratégicas em Vigilância a Saúde – CIEVS/SESPA pelos telefones (91) 9917-1860/4006-4812

i) Acionar laboratório para coleta do material respiratória notificando tratar-se de caso suspeito de infecção pelo SARS-COV-2;

j) Avisar os serviços de apoio (terapia nutricional, diagnóstico por imagem, rouparia, higienização de superfícies) que se trata de caso suspeito COVID-19;

k) Encaminhar dúvidas e sugestões ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HPU/HGU/PAs e SAD.

a) Oferecer máscara cirúrgica a todo paciente e acompanhante que apresente febre e tosse e orientando o uso de etiqueta da tosse;

b) Priorizar o atendimento dos pacientes considerados como Caso Suspeito de infecção pelo SARS-CoV-2;

c) Utilizar máscara cirúrgica durante todo o atendimento;

d) Retirar todos os adereços habitualmente utilizados, incluindo relógios, e guardando os fômites durante todo o atendimento;

e) Higienizar as mãos conforme orientado pela equipe NUSEP/CCIH;

f) Encaminhar dúvidas e sugestões ao NUSEP/CCIH.

a) Oferecer máscara a todo paciente e acompanhante que apresente febre e tosse, orientando a sua utilização e o uso de etiqueta da tosse, caso não tenha recebido na recepção;

b) Priorizar o atendimento dos pacientes encaminhados como Caso Suspeito de infecção pelo SARS-CoV-2;

c) Encaminhar os casos suspeitos para o local destinado a casos suspeitos de COVID-19;

d) Utilizar as medidas definidas de prevenção: máscara, luvas, avental descartável, óculos, higienização das mãos;

e) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

f) Seguir as recomendações do protocolo quanto ao manejo clínico, diagnóstico e medidas de prevenção;

g) Retirar todos os adereços habitualmente utilizados, incluindo relógios, e guardando os fômites durante todo o atendimento;

h) Higienizar as mãos conforme orientado pela equipe NUSEP/CCIH;

i) Encaminhar dúvidas e sugestões ao NUSEP/CCIH. 

a) Cumprir a rotina de limpeza de superfícies específicas para o plano de atendimento de casos suspeitos de infecção pelo coronavírus;

b) Utilizar as medidas definidas de prevenção (equipamento de proteção individual) durante as atividades de limpeza de superfícies; recolhimento de rouparia e entrega de roupa/ limpa, conforme descrito no SESMET-POP-0007;

c) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

d) Não circular com EPI nas áreas externas do isolamento;

e) Retirar todos os adereços habitualmente utilizados, incluindo relógios, e guardando os fômites durante todo o trabalho;

f) Higienizar as mãos como padronizado pela equipe Nusep/CCIH;

g) Participar das atividades de treinamento voltadas à rotina de procedimentos do setor;

h) Encaminhar dúvidas e sugestões ao NUSEP/CCIH. 

a) Utilizar as medidas definidas de prevenção (equipamento de proteção individual) durante as atividades de transporte do paciente suspeito de infecção pelo coronavírus, conforme descrito no (SESMT-POP-0007);

b) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

c) Não tocar em materiais, mobiliários, meio ambiente estando ainda com luvas e outros EPI;

d) Não circular com EPI nas áreas externas do isolamento;

e) Retirar todos os adereços habitualmente utilizados, incluindo relógios, e guardando os fômites durante todo o trabalho;

f) Higienizar as mãos como padronizado pela equipe Nusep/CCIH;

g) Proceder à desinfecção das macas seguindo a rotina de procedimentos do setor;

h) Encaminhar dúvidas e sugestões ao NUSEP/CCIH.

a) Utilizar as medidas definidas de prevenção (equipamento de proteção individual) durante o atendimento do paciente suspeito de infecção pelo coronavírus, conforme descrito no (SESMT-POP-0007);

b) Descartar material de EPI do atendimento de caso suspeito em recipiente de lixo infectante;

c) Não tocar em materiais, mobiliários, meio ambiente estando ainda com luvas e outros EPI;

d) Não circular com EPI nas áreas externas do isolamento;

e) Proceder à desinfecção do aparelho seguindo a rotina estabelecida;

f) Retirar todos os adereços habitualmente utilizados, incluindo relógios, e guardando os fômites durante todo o trabalho;

g) Higienizar as mãos com frequência e orientado pela NUSEP/CCIH;

h) Participar das atividades de treinamento voltadas à rotina de atendimento do Plano;

i) Encaminhar dúvidas e sugestões ao NUSEP/CCIH.

FLUXOGRAMA

a) O colaborador da recepção utilizando máscara cirúrgica pergunta ao paciente se o mesmo apresenta febre e tosse. Caso positivo, o paciente e seu acompanhante recebem máscara cirúrgica e orientação de como usá-la e é encaminhado como prioridade para a classificação de risco. Caso não haja sintomas respiratórios, o paciente aguardará a classificação de risco sem máscara. Restringir o número de acompanhantes para somente um;

b) A classificação de risco pergunta ao paciente se o mesmo nos últimos 14 dias, fez viagem a locais internacionais ou nacionais onde circula o COVID-19 ou se o mesmo entrou em contato com pessoa que viajou para locais internacionais ou nacionais onde circula o COVID 19 ou diagnosticada com COVID-19. Caso positivo, será conduzido ao local destinado a casos suspeitos de COVID-19. Caso negativo, será encaminhado ao atendimento normal;

c) O colaborador da classificação de risco deve utilizar proteção para gotículas e precauções de contato (máscara cirúrgica, óculos de proteção, luvas, gorro, avental descartável). Após o contato com o caso suspeito, todo equipamento de proteção individual (EPI) deverá ser descartado como resíduo infectante, exceto o óculos de proteção que deve ser higienizado com álcool 70%;

d) O médico do ambulatório deve utilizar proteção para gotículas e precauções de contato (máscara cirúrgica, óculos de proteção, luvas, gorro, avental descartável) durante o atendimento dos casos suspeitos. Caso o paciente informe a presença de desconforto respiratório e estando a SaO2 abaixo de 95%, em ar ambiente, solicita tomografia de tórax para evidenciar lesão em parênquima pulmonar. Caso presente preenche a notificação compulsória para COVID-19, preenche a solicitação de PCR para COVID-19, aciona o laboratório para a coleta de material respiratório e solicita a internação. O paciente deve ficar isolado ou em quarto destinado a casos suspeitos;

e) Pacientes com disfunção orgânica grave devem ser encaminhados a Unidade de Graves (UG);

f) O médico da UG deve utilizar proteção para aerossóis e precauções de contato (máscara N 95, óculos de proteção, luvas, gorro, avental impermeável) durante o atendimento dos casos suspeitos. Se o paciente evoluir com necessidade de oxigenoterapia nasal acima de 5 litros/minuto para manter a SpO2 > 93% ou se apresentar uma frequência respiratória acima de 30 ipm ou retenção de CO2 (PaCO2 > 50 mmHg ou pH < 7,25) deverá ser intubado e colocado sob ventilação mecânica;

g) Antes da intubação orotraqueal, o médico deve higienizar as mãos, usar EPI completo, usar o leito de isolamento, se disponível, usar bloqueio neuromuscular para evitar tosse, utilizar sequencia rápida, ventilar apenas após o cuff ser insuflado e inserir filtro de barreira;

h) Todos os pacientes com pedido de internação devem receber oseltamivir para tratamento de H1N1, até a definição viral, considerando os demais diagnósticos diferenciais;

i) A paramentação e desparamentação do profissional de saúde deverá seguir o descrito no vídeo no final desta página, que também pode ser acessado diretamente no menu ANEXOS.

a) O paciente deverá ser encaminhado para a internação no HGU/HPU com contato prévio com a Gestão de Leitos informando na GIH “CASO SUSPEITO DE INFECÇÃO PELO CORONAVÍRUS”. O paciente deverá utilizar máscara cirúrgica durante todo cuidado pré-hospitalar (incluindo o transporte) bem como durante sua chegada no HGU/HPU até sua condução ao leito de isolamento;

b) O serviço de transporte devera seguir todas as recomendações de uso dos EPIs;

c) O paciente NÃO deverá permanecer na área da recepção. Será conduzido, de imediato, ao leito de isolamento.

a) Utilizar proteção para gotículas e precauções de contato (máscara cirúrgica, óculos de proteção, luvas, gorro, capote impermeável descartável). Nas situações com risco de geração de aerossóis, máscara indicada será a N95. Todo equipamento de proteção individual (EPI) deverá ser descartado após a utilização, no recipiente para materiais infectantes.

b) Todos os casos suspeitos atendidos no HGU/HPU deverão ser notificados e discutidos imediatamente com CCIH HGU/HPU;

c) Disque Saúde: 136;

d) Centro de Informações Estratégicas em Vigilância a Saúde – CIEVS/SESPA pelos telefones 99171860/40064812;

e) Formulário para preenchimento dos casos suspeitos: https://redcap.saude.gov.br/surveys/?s=TPMRRNMJ3D

f) Casos suspeitos de SRAG, em indivíduos vivos ou em casos de óbito, deverão ser notificados de forma individual no Sistema de Vigilância Epidemiológica da Influenza (SIVEP-Gripe), por meio da Ficha de Investigação “Caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG-Hospitalizado)”;

g) A paramentação e desparamentação do profissional de saúde deverá seguir o descrito no menu ANEXOS. 

EXAME ESPECÍFICO PARA CONFIRMACAO DE DIAGNOSTICO PELA COVID-19

1- RT-PCR (detecção do vírus)

2- Testes rápidos (testes sorológicos)

a) Pacientes internados com suspeita de COVID-19 (principalmente pacientes graves com doença respiratória inexplicada);

b) Profissionais de saúde sintomáticos;

c) Pacientes sintomáticos que possuem fatores de risco para evoluir com doença grave (Quadro 01).

Deve-se coletar 01 amostra de cada paciente (com meio de transporte viral, contendo 3 swabs). O material poderá permanecer refrigerado entre 2 e 8º C por até 24 horas após a coleta. A coleta do material será realizada pelo técnico do laboratório, e devem ser seguidas as orientações para coleta de amostras para diagnóstico de Vírus Respiratórios.

Checar Nota Técnica para aplicabilidade do teste rápido sorológico. 

QUADRO 01: Fatores de risco para gravidade na infecção pela COVID-19.

FATORES DE RISCO EPIDEMIOLÓGICO ESTABELECIDOS
• Doença pulmonar crônica 
• Doença cardiovascular
• Hipertensão arterial sistêmica
• Diabetes mellitus
• Índice de massa corporal maior ou igual a 40
• Doença renal crônica
• Idade maior ou igual a 65 anos
FATORES DE RISCO EPIDEMIOLÓGICO POSSIVEIS
• Uso de produtos biológicos 
• Historia de transplante ou outra imunossupressão
• HIV, contagem de células CD4 <200 células/microL ou contagem de CD4 desconhecida

RT-PCR: Entre o quarto e o sétimo dia do início dos sintomas;

SOROLOGIA(PELO MÉTODO ELISA OU IMUNOCROMATOGRAFIA): Entre o décimo e o décimo quarto dia do início dos sintomas;

Exames laboratoriais inespecíficos para a rotina de acompanhamento de pacientes suspeitos ou confirmados de covid-19 que apresentem a síndrome respiratória aguda grave ou quadro de síndrome gripal com fatores de risco para doenças graves (Quadro 01). Cada exame devera ser solicitado de acordo com a apresentação da doença clinica do paciente (Quadro 02).

a) Hemograma;
b) Lactato;
c) Bioquímica (uréia e creatinina, sódio, potássio, cálcio, transaminases, gasometria arterial e venosa, CPK, DHL, PCR);
d) Coagulograma, D- dímero e Troponina;
e) Diagnóstico por imagem: Raios x de tórax ou Tomografia Computadorizada;
f) Hemoculturas (duas amostras). 

QUADRO 02: Exames complementares inespecíficos para condução de pacientes com quadro de COVID-19 *.

POPULAÇÃO DE PACIENTE COM COVID-19EXAMES DE LABORATÓRIOEXAMES DE IMAGEM
Pacientes com Síndrome Gripal sem fatores de riscoHemograma, uréia, creatininaRaios-X simples de tórax
Pacientes com Síndrome gripal com fatores de riscoHemograma, uréia, creatinina, transaminases, CPK, DHL, gasometria arterial (dependente da saturação periférica)Raios-X simples de tórax
Tomografia computadorizada de tórax** (sem contraste
Paciente com Síndrome Respiratória Aguda GraveHemograma, uréia, creatinina, transaminases, CPK, DHL, gasometria arterial (dependente da saturação periférica);

D-Dímero, protrombina, coagulograma Lactato
Raios-X simples de tórax
Tomografia computadorizada de tórax (sem contraste)
*Alguns exames complementares poderão ser solicitados de acordo com síndromes clínicas associadas bem como para avaliação de complicações;
**A Tomografia somente deverá ser repetida caso haja piora clínica do paciente e para investigar possíveis complicações;

CONDUTA PACIENTE INTERNADO

Este documento é destinado às equipes assistenciais que cuidam de pacientes adultos e pediátricos hospitalizados com síndromes respiratórias agudas graves (SRAG) quando houver suspeita de infecção pelo SARS-CoV-2. Não se destina a substituir o julgamento clínico ou a consulta especializada, mas fortalecer o manejo clínico desses pacientes e fornecer orientações atualizadas.

a) Os pacientes deverão permanecer o menor tempo possível em áreas de espera ou recepção.

a) Pacientes com critérios de SRAG independente da idade ou fatores de risco.

OBS: Pacientes com SG e com fatores de risco para gravidade (Quadro 01) deverão ser monitorados quanto a evolução.

 Pacientes que apresentam pelo menos um dos critérios:

a) Insuficiência Respiratória com indicação de ventilação mecânica invasiva;

b) Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque, definidos como hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou PAM < 65) ou sinais de má perfusão orgânica ou periférica (alteração da consciência, oligúria, lactato > 2 mmol/L, entre outros) com ou sem utilização de vasopressor;

c) Pacientes com critérios de sepse ou outros sinais de disfunção orgânica.

d) Terapia de suporte e oxigenioterapia:

I. Recomenda-se iniciar oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SRAG e dificuldade respiratória ou SO2 < 94% devendo esta ser realizada com cateter nasal de baixo fluxo (até 5L/min). Recomenda-se NÃO utilizar cateter nasal de alto fluxo (CNAF) ou ventilação não invasiva com BIPAP de circuito único com o intuito de se evitar a disseminação e contágio do vírus.

II. Em caso de necessidade de fluxos maiores de O2 para manter SO2 > 93%, recomenda-se máscara com reservatório. Recomenda-se evitar máscara do tipo VENTURI ou tipo “tenda” para manter a oxigenação adequada destes pacientes devido à aerossolização que pode advir destes tipos de recurso. 

I. A avaliação de potencial dificuldade para laringoscopia/intubação deve ser realizada quando da admissão do paciente no hospital e/ou na UTI. Escores como MACOCHA ou mnemônicos como LEMON podem auxiliar na determinação de via aérea difícil e prévio acionamento de suporte.

II. É importante reconhecer desconforto respiratório grave e instituir ventilação mecânica precocemente em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica persistente (apesar da oxigenoterapia).

III. Pacientes que evoluírem com necessidade de O2 via cateter nasal maior que 5 litros/minuto para manter SpO2 > 93% e/ou apresentarem frequência respiratória > 28 incursões respiratórias por minuto ou retenção de CO2 (PaCO2 >50 mmHg e/ou pH < 7,25) deverão ser considerados para intubação precoce e ventilação mecânica, devendo esta ser realizada pelo médico mais experiente.

IV. Pode-se optar por máscara com reservatório de oxigênio apenas para se obter a melhor oxigenação antes da intubação, devendo ser mantido com fluxo de oxigênio o mais baixo possível para manter SpO2 maior que 93%.

V. A intubação deverá ser realizada em sequência rápida. Deve-se implementar ventilação mecânica usando volumes correntes mais baixos (4-8 ml / kg de peso corporal previsto) e pressões inspiratórias mais baixas (pressão de platô <30 cmH2O).

A abordagem do choque circulatório pode ser feita levando-se em conta as seguintes fases:

resgate, otimização, estabilização e de ressuscitação.

a) Na Fase de resgate (PA sistólica < 90 mmHg):

I. PAM alvo: 60 – 65 mmHg;
II. Reposição volêmica com cristalóide (ringer lactato) até um volume total de 20 ml/kg/peso;
III. Associar noradrenalina simultaneamente com a reposição volêmica;
IV. Ao atingir-se a dose de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min, recomenda-se associar uma segunda droga, que pode ser adrenalina ou vasopressina;
V. Quando se opta pela vasopressina, substituir por adrenalina se ocorrer alargamento do gap de PCO2 > 8. A vasopressina deve ser evitada nos casos com evidência de disfunção miocárdica;
VI. Acesso venoso central e linha arterial.

b) Fase de otimização:

I. Avaliar perfusão: o tempo de enchimento capilar (normal ≤ 3 seg);
II. Avaliar lactatemia (sangue venoso periférico em situação de emergência);
III. Avaliar variáveis de fluxo: gradiente veno-arterial de PCO2, saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), saturação venosa central de oxigênio (ScvO2);
IV. Priorizar a utilização de parâmetros dinâmicos de fluidorresponsividade, tempo de enchimento capilar e/ou medição do lactato sérico, sobre variáveis estáticas para avaliar o benefício da infusão de fluidos;
V. Na hipoperfusão (lactato > 2,0 mmol/L) ou tempo de enchimento capilar (TEC) alargado, no paciente sob ventilação mecânica, avaliar primeiramente a fluidorresponsividade para infundir mais fluidos. Considerar disfunção miocárdica e uso de inotrópico (dobutamina) nos casos de ausência de fluidorresponsividade;
VI. Recomenda-se não avaliar parâmetros metabólicos (lactato, gases sanguíneos) com frequência maior do que duas vezes ao dia se o TEC estiver normal, visando reduzir o risco de manipulação frequente do paciente;
VII. Na presença de disfunção miocárdica, de modo ideal documentada por ecocardiografia, persistindo a hipoperfusão após a PAM alvo ser atingida, recomenda-se o uso de dobutamina. Em locais com poucos recursos, pode-se utilizar como referência o delta PCO2 acima de 8 para caracterizar disfunção miocárdica.


c) Fase de estabilização:

I. Atenção com o balanço hídrico (BH);
II. Recomenda-se um BH equilibrado (zero) após a otimização (correção da hipoperfusão);
III. Utilizar diurético ou ultrafiltração nos casos de oligúria persistente. Se os marcadores de perfusão indicarem sinais de hipoperfusão, recomenda-se retornar às medidas da fase de otimização;
IV. Reavaliar o efeito das condutas após cada intervenção.

d) Fase de De-ressuscitação:

I. Após o desmame do vasopressor, o BH deve ser negativo, inclusive usando diurético para esse fim ou ultrafiltração nos casos de oligúria resistente ao diurético.

e) Métodos de monitorização:

I. Monitorização do débito cardíaco por métodos contínuos para reduzir a manipulação e o risco de contaminação dos profissionais. Os métodos intermitentes (ecocardiografia) aumentam o risco de contágio por manipulação do paciente.

a) Importante que seja compreendido que existem vários estudos clínicos em andamento avaliando o tratamento da COVID-19. No entanto, nenhum medicamento foi ate o momento validado como alternativa comprovada eficaz e segura para tratar a COVID-19.

b) Diante da possibilidade de diagnósticos diferenciais de SRAG poderá, mediante julgamento clinico, iniciar tratamento para todos os patógenos prováveis.

É recomendado:

I. Antimicrobianos: Ceftriaxone associado a Azitromicina injetável. Iniciado como opção terapêutica de pneumonia grave de comunidade;
II. Oseltamivir: iniciar de imediato e manter até resultado de COVID-19, quando deverá ser suspenso caso o mesmo seja positivo;
III. A utilização da Hidroxicloroquina bem como reações associadas e monitoramento esta no Protocolo (RP-PAS-0021);
IV. O esquema antimicrobiano bem como os antivirais deverá ser avaliado criticamente pela equipe de saúde para a possibilidade de descalonamento após resultados laboratoriais. 

QUADRO 03: Indicação de tratamento especifico para COVID-19.

POPULAÇÃO DE PACIENTE COM COVID-19FATORES DE RISCO*TRATAMENTO
Paciente ambulatorial com infecção leve sem comprometimento de trato respiratório inferiorNãoSem terapia recomendada neste momento
Paciente ambulatorial com infecção leve sem comprometimento de trato respiratório inferiorSimCompartilhar decisão com paciente (TCLE)
Considerar Hidroxicloroquina
Paciente com infecção do trato respiratório inferior sem necessidade de suporte de O2NãoCompartilhar decisão com paciente (TCLE)
Considerar Hidroxicloroquina
Paciente com infecção do trato respiratório inferior sem necessidade de suporte de O2SimTratamento sintomático
Considerar Hidroxicloroquina 400 mg, via oral, duas vezes ao dia no primeiro dia, seguido de 400 mg oral uma vez ao dia por 4 dias (duração total de cinco dias)
Realizar ECG basal
Paciente com infecção do trato respiratório inferior com necessidade de suporte de O2

Paciente com infecção do trato respiratório inferior em ventilação mecânica
IndependeTratamento sintomático
Considerar Hidroxicloroquina 400 mg, via oral, duas vezes ao dia no primeiro dia, seguido de 400 mg oral uma vez ao dia por 4 dias (duração total de cinco dias)
Realizar ECG basal
Monitorar para sinais de piora respiratória, disfunção cardíaca

Profilaxia pós-exposição IndependeSem recomendação.
Monitoramento do paciente

*Idade maior que 60 anos, doença cardiopulmonar, doença renal crônica, diabetes, doença imunossupressora, gravidez.

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

a) A terapia com anticoagulantes tem sido proposta e utilizada. Valores elevados de D-Dímero, bem como a avaliação do tempo de protrombina, contagem de plaquetas e outros parâmetros de coagulação associados a elevação do score SIC (Coagulopatia Induzida por Sepse) indicam fatores preditivos de mortalidade, podendo nestes casos haver benefícios no tratamento anticoagulante, principalmente com heparina de baixo peso molecular;

b) Avaliar a possibilidade de início de terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular utilizando com critérios de indicação: elevação do D-Dímero em pelo menos seis vezes e SIC acima de 4. O Hospital devera elaborar protocolo de anticogulação especifico aos casos de COVID-19.

a) Evite administração de corticosteróides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou SRAG fora dos ensaios clínicos, a menos que o paciente já faça uso prévio por outras patologias ou que seja indicado por outro motivo;

b) Evite a utilização de esteróides não hormonais (AINES), incluindo ibuprofeno.

a) Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária e o uso de EPIs adequados é indispensável pela equipe que atende a PCR. Nenhum procedimento deve ser realizado sem a instalação prévia do EPI completo (máscara N95, protetor facial, avental impermeável, gorro e luvas);

b) Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara (BVM) ou bolsa tubo endotraqueal, pelo elevado risco de aerossolização e contaminação da equipe, além da efetividade não ser superior à da ventilação mecânica, de acordo com as evidências disponíveis atuais;

c) No caso de absoluta necessidade de ventilação com BMV, a técnica de selamento da máscara deve sempre envolver dois profissionais e deve-se utilizar uma cânula orofaríngea (Guedel). Além disso, preconiza-se a instalação de filtros (HEPA) entre a máscara e a bolsa;

d) Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração inspirada de oxigênio a 100%, modo assíncrono, frequência respiratória em torno de 10 a 12 por minuto. 

a) Atentar quanto ao cuidado na segurança, descarte e desinfecção de superfícies e materiais durante e após a diálise;

b) Todo o cuidado deve ser tomado com o efluente da diálise para evitar contaminação dos colaboradores. Seguindo recomendação da ANVISA, as linhas de diálise e dialisadores utilizados em pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19 devem ser de uso único e descartados após o uso;

c) Atenção especial com a desinfecção da máquina de diálise. Sua desinfecção e limpeza devem ser realizadas inicialmente no ambiente isolado, fora do ambiente isolado e antes de seu próximo uso. 

a) As medidas de prevenção de IRAS (Bundle de cateter venoso central, bundle de cateter vesical, bundle de ventilação mecânica) devem ser mantidas como medida para reduzir a ocorrência de danos aos pacientes e, consequentemente, aumento do tempo de permanência bem como da mortalidade.

a) O tempo de isolamento ocorrera durante toda a internação hospitalar nos pacientes que estiverem em unidades de terapia intensiva;

b) Pacientes internados em outras unidades devem ser mantidos em isolamento por 14 dias a contar do ultimo dia sintomático ou após identificação de dois testes de swab nasofaringe (RT-PCR) com amostras negativas para SARS-CoV-2;

c) Paciente que receberem alta antes de completar este período devem dar continuidade às orientações de isolamento em ambiente domiciliar, até completar o período recomendado de 14 dias. 

a) Os critérios de alta de pacientes com diagnóstico confirmados de COVID-19 em unidade de terapia intensiva devem respeitar os mesmos critérios clínicos e laboratoriais de alta para outras condições.

MEDIDAS DE PRECAUÇÃO DIANTE DE CASOS SUSPEITO OU CONFIRMADO DE INFECÇÃO PELO CORONAVÍRUS NO MENU ANEXOS

a) Monitoramento diário dos contatos deverá ser feito por 14 dias a partir do último contato com o caso suspeito ou confirmado. O monitoramento será de responsabilidade das Vigilâncias Epidemiológicas do Estado e dos municípios.

GERENCIAMENTO DO PROTOCOLO

Mortalidade por COVID-19. 

Mortalidade por COVID-19: zero casos. 

Para melhor compreensão e aplicação deste documento normativo entenda-se:

HPU: Hospital pediátrico Unimed.
HGU: Hospital Geral da Unimed.
PA: Pronto Atendimento.
SAD: Serviço de Atendimento Domiciliar.
UU: UNIMED URGENTE.

Organização Mundial de Saúde (WHO). Coronavírus. Disponível em: https://www.who.int/health-topics/coronavirus. Acessado em: 17/02/2020.

Center for disiese Control and Prevention (CDC). CoronavÍrus Disease 2019. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov. Acessado em: 17/02/2020.

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). COVID – 19. Disponível em: https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china. Acessado em: 17/02/2020.

GARDNER, L. Mapping 2019-nCoV. Disponível em: https://systems.jhu.edu/research/public-health/ncov. Acessado em: 17/02/2020.

BRASIL, 2020. Coronavírus e novo coronavírus: o que é, causas, sintomas, tratamento e prevenção. Disponível em: http://saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus. Acessado em: 17/02/2020.

BRASIL, 2020. Plataforma IVIS. Notificação de casos de doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19). Disponível em: http://plataforma.saude.gov.br/novocoronavirus. Acessado em: 17/02/2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico, Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública. COE Nº 01, Jan. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Volume 51, Nº 04, Jan. 2020.

ANVISA. RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA - RDC Nº 222, DE 28 DE MARÇO DE 2018 (Publicada no DOU nº 61, de 29 de março de 2018).

Governo do Estado do Rio de Janeiro. Secretaria Estadual de Saúde. Subsecretaria de Vigilância em Saúde. NOTA TÉCNICA SVS/SES-RJ Nº 01/2020 - NOVO CORONAVIRUS (NCOV), divulgada via OFÍCIO CIRCULAR SES/SVS SEI Nº 16 em 27 de janeiro de 2020.

Governo da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Saúde. S/SUBPAV/SVS/CVE/CIEVS. Orientações para Notificação / Investigação de casos suspeitos por Novo Coronavírus (2019-nCoV). Janeiro de 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.

U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Atualizado em julho 2019.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (WHO). Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Interim guidance 25 January 2020 WHO/2019nCoV/IPC/v2020.2.

Infectious Diseases Society of America. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/covid-19/treatment/idsa-covid-19-gl-tx-and-mgmt-v1.0.3.pdf

Protocolo Coronavírus 2019-nCoV (Novo Coronavírus) MINAS GERAIS. 2020.

ANVISA. NOTA TÉCNICA Nº 04/2020 GVIMS/GGTES - Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (2019-nCoV).

Grauted et al. Hidroxicloroquina e azitromicina como tratamento do COVID-19: resultados de um ensaio clínico não randomizado de rótulo aberto. 32-d--d12d-385%f%f%%a9322222Revista Internacional de Agentes Antimicrobianos. França, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

Cortegiani et al. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. Journal of Critical Care. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.03.005

AMIB. Recomendações para diálise em uti para pacientes portadores de covid-19: pelo comitê de nefrointensivismo – AMIB. São Paulo, 2020

AMIB. Orientações sobre manuseio do paciente com insuficiência respiratória devido a infecção pelo coronavírus (SARS- CoV-2). Mar, 2020.

UW Medicine. UW Medicine Interim Treatment Guidelines for SARS-CoV-2. Disponivel em: https://www.uwmedicine.org/coronavirus

Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Handbook for the care of people with disease-COVI 19. Edition 2.0, March 13, 2020.

COMITÊ DE CHOQUE E MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA AMIB. Suporte hemodinâmico na SARS por COVID-19 em adultos: pelo comitê de choque e monitorização hemodinâmica. 2020-2021. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/marco/29/Suporte_hemodinamico_na_SARS_por_COVID19_em_adultos_pelo_Comite_de_Choque_e_Monitorizacao_Hemodinamica.pdf. 

Criação e desenvolvimento - Assessoria de Comunicação e Marketing Unimed Belém